SPECIALE OSTEOPOROSI

Le cure: i nuovi farmaci

Obiettivo delle terapie per l'osteoporosi è rallentare la malattia, migliorare la densità ossea ed evitare le complicazioni a essa associate, riducendo il rischio di fratture.

Per raggiungere questi obiettivi è necessario adottare una strategia d'intervento globale, che comprenda sia interventi non farmacologici, improntati allo stile di vita, consigliabili a tutte le donne, sia approcci farmacologici modulabili in base all'età e al livello di rischio della singola persona. In particolare, la National Osteoporosis Foundation raccomanda di sottoporre a trattamento tutte le donne osteopeniche (cioè con riduzione della massa ossea) in post-menopausa con un rischio di frattura dell'anca a 10 anni uguale o superiore al 3%.

Associati a una dieta appropriata e a un controllo del peso corporeo, i farmaci possono
rallentare il riassorbimento osseo e ridurre il rischio di fratture. La terapia farmacologica comprende diverse opzioni, quali la terapia sostitutiva in menopausa con estroprogestinici, i bisfosfonati e i farmaci modulatori dei recettori selettivi per gli estrogeni (SERM), quali il raloxifene.

Terapia ormonale sostitutiva (TOS)
È ormai assodato da diversi anni che la terapia ormonale sostitutiva (TOS) è in grado di prevenire la perdita ossea associata alla menopausa e di far aumentare la densità ossea nelle donne osteoporotiche. Lo studio Women's Health Iniziative (WHI) ha evidenziato che
la TOS e la terapia con soli estrogeni riducono il rischio di fratture osteoporosi-correlate. Tuttavia, è anche necessario considerare che queste terapie, se protratte per diverso tempo, sono correlate a un più alto rischio di tumore della mammella e malattie cardiovascolari. Di conseguenza, l'uso della TOS ai più bassi dosaggi efficaci viene consigliato in casi particolari e per periodi non prolungati, per esempio nei soggetti più giovani a rischio di frattura che potrebbero sostituire la TOS con altri preparati dopo i 60 anni.

SERMs (Selective Estrogens Receptors Modulators)
Mimano gli effetti benefici degli estrogeni sull'osso senza stimolare i recettori degli estrogeni a livello della mammella e dell'endometrio. L'unico SERM attualmente disponibile per la protezione nei confronti delle fratture è il raloxifene, alla dose orale giornaliera di 60 mg. Diversi studi hanno dimostrato che questo farmaco è in grado di ridurre del 34-51% il rischio di fratture vertebrali. All'ultimo Congresso Europeo sulla Menopausa di Londra sono stati presentati nuovi studi che confermano l'elevata efficacia terapeutica del raloxifene, la sua sicurezza d'uso e l'ottima aderenza (dopo 12, 24 e 36 mesi, delle 300 pazienti affette da osteoporosi post-menopausale curate con il raloxifene, rispettivamente il 96%, l'80% e il 62% ha continuato il trattamento). Il raloxifene, che si prende per bocca ed è disponibile solo su prescrizione medica, è stato già assunto da quasi 26 milioni di donne in tutto il mondo, di cui 7 milioni in Europa.

Bisfosfonati
La prerogativa di queste molecole è quella di inibire l'attività di riassorbimento dell'osso degli osteoclasti. I principali principi attivi appartenenti a questa classe di farmaci sono:

• Etidronato

• Alendronato: da alcuni mesi è disponibile una formulazione combinata con vitamina D che permette, almeno in parte, di ovviare all'assunzione giornaliera di calcio e vitamina D, sempre necessaria in associazione con i bisfosfonati. Questa combinazione permette di migliorare l'aderenza alla terapia nel lungo termine.

• Ibandronato: può essere somministrato per via orale una volta al mese e con iniezione endovenosa ogni tre mesi.

• Risedronato: nel prossimo futuro sarà disponibile anche una formulazione mensile.

• Zoledronato: è da poco disponibile in ambito ospedaliero, è stata dimostrata l'efficacia con un'unica infusione endovenosa all'anno sia nella terapia dell'osteoporosi post-menopausale che nella prevenzione della rifrattura di femore.

Non Bisfosfonati

• Denosumab: è un anticorpo monoclonale che blocca l'azione di stimolo del RANKL, una molecola prodotta dagli osteoblasti che stimola il reclutamento e la maturazione degli osteoclasti. Anche le modalità di somministrazione sono interessanti (due volte l'anno una iniezione sottocute) e gli effetti non appaiono inferiori ai bisfosfonati orali.

• Inibitori della catepsina K: contrastano la distruzione del collagene di tipo l, che costituisce la gran parte del contenuto proteico dell'osso, riducendone il riassorbimento.

Teriparatide (PTH 1-34)
Si tratta dell'ormone paratiroideo ricombinante, un ormone che viene normalmente prodotto nel nostro organismo ed è molto importante per la regolazione della vitamina D e del metabolismo del calcio. Si somministra quotidianamente per via sottocutanea ed è in grado di stimolare l'attività osteoblastica, incrementare potentemente la massa ossea e ridurre del 65% le fratture vertebrali e del 53% quelle non vertebrali.
È prescrivibile solo da centri autorizzati, essendo un farmaco dal costo elevato e non privo di effetti collaterali. Inoltre, è stato pubblicato uno studio sulla rivista New England Journal of Medicine da parte di un gruppo di ricercatori clinici che hanno dimostrato che il teriparatide è in grado di ridurre notevolmente il rischio di frattura nei pazienti in terapia cortisonica. Un aspetto importante, se si considera che numerosi studi hanno dimostrato come il cortisone assunto per bocca in dosi farmacologiche è in grado di determinare rapidamente, nel giro di alcuni mesi, osteoporosi e aumentato rischio di frattura.

Ranelato di stronzio
Sfrutta un interessante e fino a ora unico meccanismo d'azione dello stronzio sull'osso: questo minerale, infatti, viene incorporato nello scheletro rimpiazzando le molecole di calcio e ha una duplice azione sulle cellule ossee, da una parte stimolando la funzione degli osteoblasti e quindi la neo-formazione ossea, dall'altra riducendo il riassorbimento osseo da parte degli osteoclasti. Studi a lungo termine (fino a 5 anni) ne hanno dimostrato l'efficacia antifratturativa nell'osteoporosi post-menopausale. Il farmaco va assunto quotidianamente, gli effetti collaterali sono contenuti e soprattutto di tipo gastrointestinale.

Fonti: